上月底,杭州和寧波兩地醫(yī)療保險服務部門簽署合作協(xié)議,委托相互結算報銷對方參保人員的醫(yī)療費———兩地醫(yī)保經辦機構互設代辦窗口,病人異地看病時,可享受同城待遇。此前,長三角的滬杭、滬湖等城市已實現(xiàn)“代辦窗口”互通,這一方式正在長三角逐漸普及。
更可喜的是,上月下旬,“長三角地區(qū)醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用結算方案”推進會在南京召開,各城市在會上明確,長三角各城市醫(yī);ネㄒ剿鞅镜鼗Y算、聯(lián)網實時結算等更為便捷的互通模式。從“互設代辦窗口”到“聯(lián)網實時結算”,長三角醫(yī);ネㄌ剿饕堰M入“深水區(qū)”。
“互設代辦窗口”運行成熟
今年3月,在湖州召開的長三角城市經濟協(xié)調會確認了一組長三角合作課題,即“長三角地區(qū)醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用結算方案”。課題組確定了“醫(yī);ネā狈⻊盏娜惾巳海阂皇锹毠ね诵莺蠡卦蚋巴獾嘏c親屬居住的,醫(yī)療行為主要發(fā)生在外地的“異地安置”人員;二是一些單位的駐外機構職工,醫(yī)療行為主要發(fā)生在外地的“異地工作”人員;三是因病情緊急或特殊,本地醫(yī)療技術水平難以解決而轉到外地就醫(yī)的“轉外就醫(yī)”人員。需要指出的是,上述三類人員都是城鎮(zhèn)職工參保人員,目前長三角醫(yī)保互通的服務對象不包括諸如參加“新農合”醫(yī)保的人員。
針對上述三類人員,課題組總結出三種互通模式,分別是委托代理結算即“互設代辦窗口”、本地化結算和聯(lián)網實時結算。
委托代理結算目前在長三角運行已比較成熟。最早的探索始于上海和嘉興。去年3月,浙江嘉興社保局與上海市松江區(qū)醫(yī)保中心簽訂了醫(yī)療費用代辦報銷服務的協(xié)議。根據協(xié)議,凡在嘉興自購房屋或因投親原因而居住嘉興的上海參保人,可先在上海辦妥異地就醫(yī)關系轉移手續(xù),并選擇上海松江區(qū)醫(yī)保中心為報銷單位,然后和嘉興市社保局簽訂代辦報銷的委托協(xié)議。簽訂協(xié)議的上海參保人在嘉興定點醫(yī)院看病,先用現(xiàn)金全額支付,然后將醫(yī)?、費用發(fā)票等交給嘉興社保局,后者每周1次到松江區(qū)醫(yī)保中心代辦報銷,報銷款則通過銀行或郵匯直接給參保人。嘉興為上海參保人代辦報銷不收取任何費用。此服務一推出,3個月內就有16筆、約5萬元的代辦報銷。
去年底,上海和湖州、上海和杭州分別簽署醫(yī)療保險代報銷服務協(xié)議。杭州市醫(yī)療保險服務管理局的數據,僅杭州一地,去年至今已有9000多位上海市民在杭州享受了代辦報銷服務。
但“互設代辦窗口”也有不少弊端。首先參保人必須得先自己墊資,之后再報銷,很不方便;其次中間環(huán)節(jié)增加,行政成本相應增加。據測算,為異地就醫(yī)的參保人提供代辦報銷服務,每代辦一人,新增行政成本約50元—80元,而這部分投入,目前全部由就醫(yī)地來承擔,很不合理。
“互通理想狀態(tài)”尚難實現(xiàn)
長三角醫(yī);ネǖ奈磥矸较蚴潜镜鼗Y算和聯(lián)網實時結算。“長三角地區(qū)醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用結算方案”課題組牽頭單位、南京市醫(yī)保中心的主任王福華介紹,聯(lián)網實時結算是醫(yī);ネǖ睦硐霠顟B(tài)。
舉個例子,杭州市民張先生長期在一家杭州公司的上海分部任職,在杭州參保,由于有高血壓,他經常在上海醫(yī)院看病拿藥。如果滬杭實現(xiàn)聯(lián)網實時結算,張先生的參保資料由杭州醫(yī)保中心傳輸到上海醫(yī)保中心,張先生就能領到一張上海醫(yī)?ǎ谏虾at(yī)院看病的醫(yī)療費用數據,將即時傳送到一個“中間平臺”。在這個“中間平臺”上,系統(tǒng)自動按照杭州的醫(yī)保政策進行計算,并迅速傳回上海醫(yī)院,從而完成結算。這種模式的好處顯而易見:張先生使用起來很方便,就跟在杭州使用一樣,而且兩地醫(yī)保機構也可以實時進入系統(tǒng)進行審核、復核、監(jiān)控。
實現(xiàn)聯(lián)網實時結算的難處是,增設“中間平臺”,需要大量資金、技術投入。目前我國的醫(yī)保統(tǒng)籌是以縣為單位建立的,不同城市甚至同一座城市的市縣間,對門診或住院報銷比例、藥品目錄等的規(guī)定都不一樣。比如,由于各地診療庫、藥品庫名稱不同,一地的“青霉素”到了另一地可能是“先鋒”,前期需要進行大量的“翻譯”工作。另外,各地報銷政策也不一樣,同樣病種一地可報80%,另一地可能只有70%!爸虚g平臺”建設,還涉及各地醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療機構信息系統(tǒng)的改造,技術成本和維護管理成本都很高,難度很大。
本地化結算介于委托代理結算和聯(lián)網實時結算之間。所謂本地化結算,打個比方,南京、杭州各有10000人在對方城市,而且雙方的醫(yī)保報銷政策差不多,就各自按照本地標準為異地人員制作醫(yī)?,并建立獨立的異地人員信息庫。這些人在異地就醫(yī)時,使用的就是當地卡,享受的也是當地政策。兩個城市的醫(yī);鸢凑者@些異地參保人員年均醫(yī)療消費情況設定人均標準,并定期清算。
本地化結算也有缺點,只能適用于經濟發(fā)展水平、醫(yī)療消費水平、政策待遇水平相近的城市之間,適用范圍的局限性很大。如果城市間發(fā)展水平差異較大,利益就難以平衡。
兩大模式將于近期試點
除已在運行的委托代理模式外,另兩種模式也將于近期內推行試點。南京市醫(yī)保中心主任王福華說,長三角16城市將進行基礎數據的統(tǒng)計整理工作,建立各自的異地人員就醫(yī)信息庫,找出經濟發(fā)展水平、醫(yī)療消費水平、政策待遇水平都較相近的城市,為進行本地化結算模式尋找可能。
江蘇省將率先試點聯(lián)網實時結算模式。王福華說,江蘇省內各城市間先建立省級層面的“中間平臺”,將其醫(yī)保信息進行整合并實現(xiàn)聯(lián)網結算。如果有條件,浙江、上海也可以各自建立自己的“中間平臺”,等三個“中間平臺”都建立后,再轉換,就相對簡單了。
于上月下旬召開的“長三角地區(qū)醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用結算方案”推進會上,各城市明確,各城市將根據自身情況選擇適合試點、推廣的模式。對于試點中必然增加的成本,與會業(yè)內人士和專家建議,可以采取“政府購買”的形式,委托第三方機構,比如可以由保險公司而非醫(yī)保部門為異地人員提供醫(yī)保代辦。這樣既能節(jié)省政府部門的人力成本,還能提高代辦服務質量。(楊健 張斌)
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