受訪嘉賓：

　　衛(wèi)生部相關(guān)部門負責人

　　財政部社保司醫(yī)療保障處處長宋其超

　　衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院院長許樹強

　　北京大學人民醫(yī)院院長王杉

　　新醫(yī)改方案公布后，不少業(yè)內(nèi)人士坦稱，與基本醫(yī)療保障、公共衛(wèi)生均等化等方面給出的諸多利好相比，公立醫(yī)院改革究竟怎么改，逐步取消藥品加成后，醫(yī)院形成的虧空怎么補，在認識上還比較模糊。對此，衛(wèi)生部相關(guān)部門負責人指出，新醫(yī)改方案是一個整體，環(huán)環(huán)相扣，不應(yīng)把公立醫(yī)院改革與其他改革割裂開來，價格機制改革和補償機制改革是最大的亮點。公立醫(yī)院改革將在中東西部選擇若干城市和公立醫(yī)院開展試點，試點預計為10個左右，下半年正式啟動試點，內(nèi)容包括積極引導社會資本以多種方式參與包括國有企業(yè)所辦醫(yī)院在內(nèi)的部分公立醫(yī)院改制重組等。

　　改革有放有控

　　衛(wèi)生部相關(guān)部門負責人說，仔細研讀新醫(yī)改方案，不難看出，公立醫(yī)院改革體現(xiàn)出有放有控的思路�？h醫(yī)院是公立醫(yī)院的重要組成部分，新醫(yī)改方案提出，3年內(nèi)中央重點支持2000所左右縣醫(yī)院建設(shè)，使每個縣至少有1所縣級醫(yī)院達到標準化水平。他算了一筆賬，房屋建設(shè)、設(shè)備配備、人員培訓，每所縣醫(yī)院需投入2000萬元～3000萬元，加上配套資金，經(jīng)初步測算，建設(shè)2000所左右縣醫(yī)院需要七八百億元，這是新中國成立以來對縣醫(yī)院投入最大的一次。新醫(yī)改方案之所以這樣設(shè)計，是因為城鄉(xiāng)醫(yī)療差距已經(jīng)遠遠超出了區(qū)域醫(yī)療差距，城鄉(xiāng)醫(yī)療水平甚至能相差二三十年。對縣醫(yī)院發(fā)展加大支持力度，可以極大地縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療差距，讓老百姓不出縣就能看好病，也可以極大地降低醫(yī)療費用，緩解看病難、看病貴問題。

　　與此同時，新醫(yī)改方案提出，充分利用和優(yōu)化配置現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源，對不符合規(guī)劃要求的醫(yī)療機構(gòu)要逐步進行整合，嚴格控制大型醫(yī)療設(shè)備配置，鼓勵共建共享，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率。嚴格控制公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模、標準和貸款行為。這些都體現(xiàn)了政府在衛(wèi)生資源配置上的宏觀調(diào)控。

　　探索按病種收費

　　新醫(yī)改方案提出，規(guī)范公立醫(yī)院收費項目和標準，研究探索按病種付費等收費方式改革。

　　衛(wèi)生部相關(guān)部門負責人說，長期以來，醫(yī)療服務(wù)是按項目付費的，有4000余個收費項目。改革的最終目標是實現(xiàn)全民醫(yī)保，用3年時間，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保率提高到90%以上。屆時，超過12億人將擁有醫(yī)保，那么就要仔細研究醫(yī)保付費機制。

　　這位負責人說，每種價格機制都有挑戰(zhàn)。按項目收費的優(yōu)點是方便，但不便于總量控制，容易產(chǎn)生過度醫(yī)療、開大處方、濫檢查。按單病種付費，可以有效控制費用，但它是針對簡單疾病。比如，單純腎結(jié)石可能只要花兩三千元，如果有感染，可能需要花七八千元，按單病種測算出一個費用后，如果收的重病人多，醫(yī)院就會吃虧，就不愿意收重病人。更先進的付費方式是按診斷相關(guān)群組付費(即DRGs，廣義上講也屬于按病種收費)，既能控制成本，又能體現(xiàn)疾病的復雜困難程度，也便于實行總額預付制，適合醫(yī)保付費，有些醫(yī)院已經(jīng)在嘗試。DRGs剛開始可能并不能立竿見影地降低醫(yī)藥費。比如，闌尾炎手術(shù)5000元，如果感染再加500元，可能認為沒降低，但它能將價格穩(wěn)定在一個水平上，3年費用不升高就算是降了，從遠期來看能達到總量控制的目的。對醫(yī)院來講，費用上升的幅度已被封死，就需要更合理的檢查治療，更精細化的管理，縮短平均住院日，提高工作效率，以維持機構(gòu)有效運轉(zhuǎn)。實行DRGs，醫(yī)院對重病人和輕病人一視同仁，診斷有感染，給感染的錢，越是大醫(yī)院越愿意收重病人，床位效率也就提高了。但由于誤診和醫(yī)療差錯的存在，給監(jiān)管增加了不小難度。

　　在藥品價格形成機制上，新醫(yī)改方案提出，嚴格控制藥品流通環(huán)節(jié)差價率，對醫(yī)院銷售藥品開展差別加價，收取藥事服務(wù)費，引導醫(yī)院合理用藥。這位負責人解釋說，差別加價，便宜藥多加成，貴藥少加成，會使醫(yī)生開貴藥的動力下降，有利于合理用藥。

　　新醫(yī)改方案還提出，鼓勵各地探索建立醫(yī)療服務(wù)定價由利益相關(guān)方參與協(xié)商的機制。這是完全不同于政府定價的一種利益相關(guān)方談判協(xié)商定價的方式，無疑將有利于逐步實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)的合理定價。

　　5個渠道補虧空

　　新醫(yī)改方案明確，將對公立醫(yī)院的補償由目前的服務(wù)收費、藥品加成收入和財政補助3個渠道改為2個渠道，逐步取消藥品加成。這讓不少院長感到困惑。

　　王杉很關(guān)注取消藥品加成后，用什么來補償醫(yī)院的損失。王杉說，現(xiàn)在公立醫(yī)院收入的構(gòu)成基本上就是醫(yī)療服務(wù)收入、藥品收入和一些其他收入。目前的醫(yī)療服務(wù)定價還停留在上世紀七八十年代，幾十年沒有調(diào)整。那時公立醫(yī)院人員的工資、附加工資全是財政給的，基本建設(shè)設(shè)備也全是財政給的。經(jīng)過這么多年的變化，目前財政撥款已占醫(yī)院收入的很少一部分。這部分政策性的虧損，過去政府采用藥品加成的方式來補，現(xiàn)在要把藥品加成取消，即便是逐步取消，也要有一個方案來進行逐步補償，期待著具體試點的經(jīng)驗出來。

　　對此，宋其超解釋說，醫(yī)院取消藥品加成肯定會相應(yīng)減少收入，形成的虧損將通過5個渠道得到補償。第一，新醫(yī)改方案明確規(guī)定增設(shè)藥事服務(wù)費，并將其納入基本醫(yī)療保險報銷范圍。第二，調(diào)整服務(wù)收費標準，真正體現(xiàn)醫(yī)護人員的技術(shù)服務(wù)成本。第三，增加政府投入，政府負責公立醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備購置、重點學科發(fā)展、符合國家規(guī)定的離退休人員費用、政策性虧損補償?shù)�，對公立醫(yī)院承擔的公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)給予專項補助，保障政府指定的緊急救治、援外、支農(nóng)、支邊等公共服務(wù)經(jīng)費。第四，加強醫(yī)療保障體系建設(shè)，隨著基本醫(yī)療保障體系的健全和完善，醫(yī)保基金已成為公立醫(yī)院重要的收入來源之一，各級財政除加大對公立醫(yī)院的直接投入外，還通過加大對醫(yī)保體系的投入，間接支持公立醫(yī)院的發(fā)展。第五，提高醫(yī)院管理水平，特別要加強醫(yī)院預算和收支管理，加強成本核算與控制。

　　監(jiān)管要跟上

　　衛(wèi)生部相關(guān)部門負責人指出，改革對監(jiān)管的壓力很大，要制定一系列評價制度，同時讓利益相關(guān)方參與監(jiān)管。監(jiān)管要注重5個問題：一是醫(yī)療公平，二是醫(yī)療質(zhì)量，三是病人訴求是否得到滿足，四是費用控制，五是健康產(chǎn)出好不好。評價一所醫(yī)院，除了醫(yī)療質(zhì)量外，還要看其是否為預防保健作了貢獻，是否關(guān)注社區(qū)發(fā)展，是否為基層培養(yǎng)人才，是否關(guān)注病人生活質(zhì)量，病人出院后有沒有隨訪。這是一種綜合考核，是評價現(xiàn)代醫(yī)院很重要的指標。其他行業(yè)的服務(wù)都在升級，比如修車可以去4S店，國外還有更高級的，你的車在路上發(fā)生事故，打個電話就會把車拖走，再送輛車給你臨時代步。醫(yī)療系統(tǒng)的服務(wù)也要升級，滿足群眾更高的需求。而對醫(yī)療系統(tǒng)最好的監(jiān)管不是把最差的人抓出來處罰，而是對良好行為進行鼓勵，引導大家進行規(guī)范診療，只將極少數(shù)不適合這項工作的人清除出去。

　　新醫(yī)改方案還有一大亮點就是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。把住院醫(yī)師留在城市三級醫(yī)院進行規(guī)范化培訓2年~3年，其診療能力和三級醫(yī)院醫(yī)生接近，再回到基層醫(yī)療機構(gòu)工作。同時要求大城市醫(yī)院對口支援基層醫(yī)院，各級醫(yī)院承擔相應(yīng)的功能任務(wù)，能夠迅速提升醫(yī)療水平。

　　崗位管理是運行機制改革落腳點

　　新醫(yī)改方案在改革公立醫(yī)院運行機制時，提出“推行聘用制度和崗位管理制度，實行以服務(wù)質(zhì)量及崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度，有效調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性”。許樹強說，面對醫(yī)改新形勢，加強公立醫(yī)院內(nèi)部管理，練好內(nèi)功十分重要。開展崗位管理是改革公立醫(yī)院內(nèi)部運行機制的落腳點，要制訂切實可行的崗位設(shè)置方案，按需設(shè)崗。探索建立科學有效的崗位績效評價系統(tǒng)，最后的評價結(jié)果要直接應(yīng)用在職位變動、培訓開發(fā)、崗位薪酬等各個方面。要注重績效的持續(xù)溝通和改進，通過全員參與，使醫(yī)院和員工在崗位績效管理過程中能夠看清方向，及時發(fā)現(xiàn)問題，找出原因，提出解決問題的方法和對策，使醫(yī)院績效不斷提高。 (記者 張燦燦)