公立醫(yī)院改革的核心是投入和補償問題。不解決政府投入問題，談公益性是很牽強的。但增加政府投入并非只是往公立醫(yī)院砸錢這么簡單。半月談記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，如果不改革扭曲的醫(yī)院運行機制，再多的投入都有可能被醫(yī)院“吞”掉。

　　回歸公益：絕不能用政府投入的多少來衡量

　　成都市武侯區(qū)人民醫(yī)院在1999年12月建院時，僅有一座空樓，年財政撥款僅200萬元。然而，短短10年時間里，醫(yī)院通過民間資本注入、精細化管理、人性化考核等一系列創(chuàng)新舉措，實現(xiàn)了跨越式發(fā)展，開創(chuàng)了病人、職工、政府和投資者都滿意的多贏局面。

　　例如，為降低就診費用，武侯區(qū)人民醫(yī)院制定了檢查設(shè)備使用“陽性率”等制度，并將病人滿意度直接與醫(yī)護人員的獎金掛鉤。如醫(yī)院規(guī)定，CT檢查“陽性率”必須達到50%。有一名醫(yī)生因為“陽性率”為48%，結(jié)果2%的檢查費由他個人承擔，支付了2000多元。數(shù)據(jù)顯示，2008年武侯區(qū)人民醫(yī)院病人就醫(yī)費用，每門診病人次均費用為119元，住院病人次均費用2336元，較成都市級醫(yī)療機構(gòu)平均水平分別低22%和62%，藥品占業(yè)務(wù)收入比例為25%，而全國平均水平為43%。

　　武侯區(qū)人民醫(yī)院院長吳海寧對半月談記者說：“一個科學(xué)管理的醫(yī)院，肯定是不會虧損的。我們醫(yī)院，目前政府投入只占2%左右，但仍然較好地解決了老百姓看病難、看病貴問題。一些虧損公立醫(yī)院，常常責怪政府投入不足，但在我看來，投入方式不當以致醫(yī)院低效率運營才是癥結(jié)所在！”在吳海寧看來，公立醫(yī)院的“公益性”體現(xiàn)，絕不能用政府投入的多少來衡量。

　　成都市醫(yī)管局局長婁進指出，目前一些醫(yī)院陷入了認識誤區(qū)，認為政府就應(yīng)該大包大攬，而沒有主動去思考如何向人民群眾提供更多的服務(wù)產(chǎn)品。在這種思維定式下，醫(yī)院只是守株待兔等待病人上門，而不是去關(guān)注投入和產(chǎn)出，不去考慮怎樣為患者提供更多更好的醫(yī)療服務(wù)，自然會被患者拋棄。沒有患者，何來醫(yī)院發(fā)展？

　　記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前，一些省市正在積極探索財政對公立醫(yī)院投入的有效途徑。如浙江寧波市，就不是單一考慮給每所醫(yī)院補助多少經(jīng)費，而是把體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性作為改革目標，提出并建立了與公立醫(yī)院擴大使用廉價藥物相掛鉤的經(jīng)濟補助制度，不僅使病人得到減少醫(yī)藥費用的實惠，而且有效調(diào)動了醫(yī)院使用廉價藥物的積極性，推動了公立醫(yī)院公益性的回歸。

　　真金白銀：“一兜到底”有多大可能

　　據(jù)安徽省發(fā)改委主任兼醫(yī)改辦主任沈衛(wèi)國介紹，為從根本上改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制，自2009年11月正式啟動的安徽省基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革，每年要新增財政支出約20億元，這還不包括已經(jīng)確定的村衛(wèi)生室補助支出。今后3年要完成全省醫(yī)改，總計需要投入460億元。

　　沈衛(wèi)國說，國家雖然要拿出8500億元資金來投入醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，但醫(yī)改真要在全國范圍內(nèi)動真格，這點錢肯定遠遠不夠。沈衛(wèi)國還告訴記者，除了3年總額460億元的新增財政支出之外，安徽還要對全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行核編定支，這中間的財政缺口到底有多大，目前還是未知數(shù)。

　　財政投入的可持續(xù)問題，也是基層醫(yī)務(wù)人員最為關(guān)心的問題。安徽肥西縣嚴店鄉(xiāng)衛(wèi)生院院長廖劍說，自2009年12月實行藥品零差率銷售后，一大半業(yè)務(wù)收入失去了來源。在財政投入到位之前，無論是醫(yī)院的日常維持還是人員工資，都靠吃老本。“我們不希望改革到最后，還是我們醫(yī)生自己埋單�！绷蝿φf。

　　如果政府投入真能“一兜到底”，結(jié)果會不會很完美？江蘇東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院院長劉乃豐指出，政府投入應(yīng)該在解決醫(yī)院人員工資負擔、加強基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、改善流程和環(huán)境以及提高醫(yī)保待遇上重點傾斜，而不能把醫(yī)院“包養(yǎng)”起來。公立醫(yī)院如果全部由政府兜底，將會形成財政負擔的無底洞。這種可能性在一些發(fā)達國家已經(jīng)成為現(xiàn)實，例如英國，醫(yī)護人員按部就班上班下班，沒有任何積極性，病人看個感冒就需要預(yù)約很長時間才能見到醫(yī)生。

　　多贏路徑：供需雙補，關(guān)鍵是補需方

　　政府投入如何才能高效？有專家指出，政府投入不能回到大鍋飯時代，醫(yī)生干多干少干好干壞一個樣，而應(yīng)在調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作積極性的同時，能夠減輕病患負擔。

　　為著力解決老百姓看病貴等問題，2009年出臺的《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出，要推進公立醫(yī)院補償機制改革，加大政府投入，完善公立醫(yī)院經(jīng)濟補償政策，逐步解決“以藥補醫(yī)”問題。辦法有三：一是增加政府對公立醫(yī)院的投入，二是進行付費方式的改變和價格構(gòu)成的調(diào)整、提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)的收費價格，三是在試點地區(qū)增設(shè)藥事服務(wù)費。

　　“現(xiàn)在就是價格機制不健全，可以說相當扭曲。”安徽蕪湖市第二人民醫(yī)院院長何思忠說，“比如床位費，現(xiàn)在的收費標準是一床一天8～12元。一個3人間，如果開空調(diào)一人一天加2元，一共6元電費。實際上3人間空調(diào)的功率至少在2000瓦，24小時耗電按照工業(yè)用電標準電費都在35元。而加上空調(diào)費在內(nèi)，一個3人間一天總共也才42元。現(xiàn)在賓館、酒店都找不到42元一天的房間，何況是醫(yī)院？”

　　在江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院院長劉東明看來，公立醫(yī)院其實一直在履行公益職責，如果個人支付比例不斷降低，醫(yī)院的公益性就會更加突出。這就有一個政府投入方式的問題，投供方，可以促進醫(yī)療機構(gòu)不斷提升各自的醫(yī)療服務(wù)能力和水平；投需方，可以加大報銷比例，讓更多的人看得起病。

　　何思忠建議，完善公立醫(yī)院補償機制要更多地考慮補需方，即通過醫(yī)保這個途徑把錢補到病人頭上去，然后通過市場的自由競爭來調(diào)動醫(yī)院的積極性。比如將醫(yī)保的人均報銷水平從4000元提高到6000元，每人多了2000元，就可以適當提高醫(yī)療服務(wù)的收費標準。各醫(yī)院通過服務(wù)、價格、醫(yī)療質(zhì)量競爭，吸引患者�；颊呦硎艿礁哔|(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)后，由于醫(yī)保支付比例加大，個人自付費用比例反而下降，滿意度會上升。

　　零差率售藥：補償方案有待進一步細化

　　為保證老百姓能用上基本藥物，減輕醫(yī)藥負擔，2009年8月，我國啟動實施了國家基本藥物制度建設(shè)，并首先在全國部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行零差率銷售基本藥物。前不久衛(wèi)生部部長陳竺又宣布，2010年公立醫(yī)院改革試點地區(qū)的二、三級醫(yī)院也將啟動實施基本藥物制度。

　　聽說這一消息，很多公立醫(yī)院負責人表示擔心：雖然國家明確提出將通過加大對醫(yī)院的投入、增設(shè)藥事服務(wù)費等方式，來補償取消藥品加成后給醫(yī)院造成的經(jīng)濟損失，但從目前情況看，其中最重要的藥事服務(wù)費和政策性虧損補償還沒有出臺相關(guān)的依據(jù)和標準。

　　以藥事服務(wù)費收取方式為例，雖然新醫(yī)改方案確定藥事服務(wù)費由社保支付，但藥事服務(wù)費的標準應(yīng)當定為多少，它與藥品加成之間存在的差距又該由誰來承擔，這些都需要進一步探索。四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與信息技術(shù)研究所所長鄭小華認為：“按處方價格確定藥事服務(wù)費，可能導(dǎo)致醫(yī)生多開價格昂貴的藥物，少開價格低廉的藥物；按照處方藥品項目數(shù)確定費用標準則有可能帶來大處方；根據(jù)藥品類型確定費用標準則有可能導(dǎo)致選擇性用藥�！备鶕�(jù)國外收取藥事費的做法，他認為按就診次數(shù)確定藥事服務(wù)費較為合理。

　　另外，以各種醫(yī)療服務(wù)費用為例，目前我國公立醫(yī)院有許多項目屬于政策性虧損項目，像“先天心室修補術(shù)”，許多醫(yī)院算上醫(yī)療服務(wù)成本后，按國家定價，都屬于虧本經(jīng)營，這導(dǎo)致許多醫(yī)院為彌補損失，讓病人反復(fù)做一些有高額利潤的檢查項目。因此，轉(zhuǎn)變“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制，也急需明確政策性虧損項目的補償標準和依據(jù)。(熊潤頻 葉建平 周立民 周婷玉）